Comisia a ajuns la concluzia că există o multitudine de factori favorizanţi care au determinat apariţia infectării de natură nosocomială a celor 2 paciente.
În urma analizei foilor de observaţie şi a întregii documentaţii privind funcţionarea unităţii spitaliceşti, precum şi a constatărilor din teren şi a discutiilor cu personalul medico –sanitar, declaraţiilor scrise ale acestora comisia de analiză a tras următoarele concluzii:
Din punct de vedere epidemiologic:
1. Amândouă pacientele au suportat intervenţii chirurgicale minore, dar manopere diferite, efectuate în aceeasi sală operatorie, în aceeasi zi (19 .04.2010), şi în aceeasi secţie (Obstetrică Ginecologie), la un interval de 30 minute una de cealaltă
2. Interventiile au fost efectuate de 2 medici curanti diferiti, cu acelasi medic anestezist şi aceeaşi echipă de cadre medii
3. Anestezia a fost realizată cu medicamente şi asociaţii medicamentoase perfuzabile, parţial diferite ca asociere şi doze
4. Postoperator, cu debut într-un interval de timp scurt, pacientele au prezentat simptomatologie similară, respectiv: frison, dispnee, tombocitopenie, scaune diareice şi deprecierea funcţiilor organelor vitale
Din punct de vedere al respectării condiţiilor de curăţenie, dezinfecţie, sterilizare şi asepsie:
1. Nu au fost respectate condiţiile igienico-sanitare specifice blocului operator
2. Nu au fost respectate conditiile de sterilizare (de ex. Reutilizarea unui dispozitiv medical de unică folosinţă, prin resterilizare cu eficienţă îndoielnică)
3. Nu există un control corect şi continuu al circulaţiei germenilor în spital
4. Lipsa unei politici de aprovizionare şi utilizare a dezinfectantelor în funcţie de tipul de risc infecţios identificat pentru fiecare secţie
5. Nu sunt stabilite şi cunoscute proceduri clare de asepsie (nu există controlul calităţii apei sterile utilizate, discontinuităţi în aprovizionarea cu dezinfectante pentru spălatul chirurgical al mâinilor)
6. Deşi există un laborator al spitalului, acesta nu asigură realizarea investigaţiilor microbiologice pentru pacienţii internaţi
7. Deşi există nominalizată persoana pentru supravegherea si controlul infecţiilor nosocomiale, nu există nici un plan propriu de măsuri, respectiv nu sunt îndeplinite sarcinile specifice
8. S-a constatat existenţa unui risc real de contaminare al instrumentarului şi/sau a substanţelor medicamentoase administrate pe cale parenterală, prin nerespectarea procedurilor de manipulare.
Ministerul Sănătăţii va înainta raportul de evaluare reprezentanţilor Ministerului Transporturilor şi Infrastructurii, dar şi Colegiului Medicilor din România care vor decide măsurile ce se impun din punct de vedere organizatoric şi administrativ, dar şi din punct de vedere al exercitării profesiei.
Sursa: www.ms.ro
