Controale CNAS inopinate la furnizori de servicii medicale spitaliceşti aflaţi în relaţii contractuale cu casele judeţene de asigurări de sănătate, respectiv a municipiului Bucureşti! Casa Națională de Asigurări de Sănătate a anunțat, marți, ce nereguli au găsit reprezentanții Direcţiei Generale de Monitorizare, Control şi Antifraudă a CNAS și ce măsuri au fost luate.
În urma acestor controale CNAS, desfășurate în decembrie anul trecut, au fost constatate o serie de nereguli în respectarea obligaţiilor contractuale şi s-au stabilit următoarele măsuri:
CNAS acuză nerespectarea obligaţiilor contractuale stipulate în contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti:
– Pe foile de Observație clinică generală (FOCG) și foile de spitalizare de zi (FSZ), întocmite la nivel de secţii, nu au fost completate în totalitate câmpurile de identificare, nu se consemnează integral setul minim de date la nivel de pacient: data externării, numărul FOCG sau FSZ corespunzător episodului de spitalizare curent, epicriza, monitorizarea zilnică a evoluţiei medicale, semnătura și parafa medicului curant și a şefului de secţie, nu sunt consemnate diagnosticele de internare și, la 72 de ore, nu sunt codificate explorările funcţionale, investigaţiile radiologice și alte proceduri terapeutice recomandate, examenele de laborator, rezultatele investigaţiilor medicale efectuate; nu s-a regăsit, anexat la foile de observaţie clinică generală, decontul de cheltuieli care se eliberează pacienţilor la externare, se arată în materialul legat de aceste controale CNAS.
– Eliberarea unor scrisori medicale care nu conţin în totalitate datele cerute: motivele prezentării, diagnosticul, anamneza, examenul clinic, examenele de laborator, tratamentul efectuat, alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului, tratamentul recomandat (în situaţia în care la externarea din spital a fost eliberată prescripţie medicală cu seria şi numărul acesteia).
– Controalele CNAS au evidențiat raportarea spre decontare a unor servicii medicale spitaliceşti efectuate in regim de spitalizare de zi nejustificate. Conform foilor de spitalizare de zi verificate, acestea erau susţinute doar de consemnarea unui control minimal efectuat pacientului sau exclusiv de emiterea unei prescripţii medicale.
– Identificarea unor cazuri de spitalizare de zi in care nu au fost respectate diagnosticele contractate si nu au fost efectuate toate serviciile medicale precizate in grila de fundamentare a tarifului depus la contractare.
– Situaţii în care nu a fost asigurată medicaţia pentru pacienţii internaţi, aceștia procurându-și medicamente din surse proprii, au pus în evidență aceste controale CNAS;
– Neconcordanţe între datele din FOCG şi datele clinice ale pacientului, colectate în format electronic. De exemplu, data externării pacientului în FOCG era anterioară celei raportate în format electronic. Acest fapt poate determina imposibilitatea decontării unor servicii medicale efectuate în realitate, în mod corect, de către alţi furnizori de servicii medicale, în perioada în care asiguratul apare în mod eronat internat în spital.
CNAS a decis, ca sancțiune, reținerea unui procent de 1% din valoarea de contract aferentă lunilor în care au fost identificate nereguli, aproximativ 1.500.000 lei, pentru Spitalul Judeţean de Urgenţă Bacău, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, Sitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureş, Spitalul Judeţean de Urgenţă Ploieşti, Spitalul Judeţean de Urgenţă Vâlcea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Sibiu, Institutul Oncologic “prof. dr. Al. Trestioreanu”.
– Au fost identificate servicii medicale de radiologie imagistică efectuate în ambulatoriu de specialitate și decontate de CAS, pentru pacienți internați în spital, în baza unor bilete de trimitere pentru investigații paraclinice eliberate de medicii curanți din cadrul unității sanitare.
– De asemenea, au fost identificate, în urma acestor controale CNAS, reţete prescrise pacienţilor pe perioada spitalizării.
În urma controalelor CNAS s-a decis recuperarea sumelor aferente biletelor de trimitere pentru investigații paraclinice eliberate de medicii curanți din cadrul unităților sanitare, precum și a sumelor reprezentând valoarea rețetelor prescrise, pe perioada spitalizării pacienților internați pentru Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă “Sf. Spiridon” Iaşi și Institutul Oncologic “Prof. dr. Al. Trestioreanu” București
– În urma verificării respectării concordanţei între criteriile de internare, raportate în programul informatic SIUI şi cazurile prezentate în UPU (unitate care funcţionează în cadrul spitalului), s-a constatat existenţa unor FOCG-uri întocmite cu criteriul de internare „urgenţă medicală”, pentru pacienţii care nu figurează consultaţi în UPU.
S-a dispus, în urma acestor controale CNAS, recuperarea sumelor reprezentând contravaloarea FOCG-urilor întocmite cu criteriul de internare „urgenţă medicală”, pentru pacienţi care nu figurează consultaţi în Unitatea de Primiri Urgente (UPU), pentru SJU Argeș.
