Premieră timișoreană: intervenție pe creier prin artera femurală, la un pacient cu anevrism (VIDEO)

Medicina face pași mari înainte, iar Timișoara ține ritmul. O recentă intervenție minim invazivă pe creier a dat șansa la viață normală unui pacient în vârstă de 46 de ani, diagnosticat cu un anevrism cerebral în urmă cu patru ani. Doi tineri medici timișoreni specializați în centre din Franța au reușit, printr-o metodă endovasculară, ceea ce o operație clasică nu ar fi putut rezolva din cauza poziționării acestei malformații cerebrale.

”A fost o intervenție endovasculară de embolizare de anevrism de arteră bazilară de 10/7 milimetri, un colet larg de 6 milimetri, un anevrism provocator pentru noi, pe care l-am embolizat în ideea că pacientul nu avea soluție neurochirurgicală. Era un anevrism care crescuse în ultimii patru ani cu vreo trei milimetri, dădea deja semne de compresie, pacientul avea o mică simptomatologie neurologică, un deficit minim. Părerea noastră era că era un anevrism pe cale de a se rupe în următoarele luni și decizia terapeutică a fost să-l embolizăm, adică să-l umplem cu niște spire de metal, cu ajutorul protecției unui balon la nivelul coletului, o tehnică de remodeling pe care o facem în centrul de unde vin, în Franța, o facem de rutină”, spune dr. Cristian Mihalea.

”Ca materiale s-au folosit niște spire de metal, coils-uri, care au rolul de a iniția tromboza în sacul anevrismal. De fapt, îl umplem cu aceste coils-uri până la excluderea lui angiografică. Asta este tehnica de bază, care e valabilă de prin anii 90, a ajuns la o finețe foarte mare acum în 2014, pentru că materialele în esență au evoluat foarte mult. Clipping-ul acestui anevrism nu era posibil din punct de vedere neurochirurgical, deci omul nu avea o soluție neurochirurgicală decât endovasculară.

Nu facem doar acest tip de leziuni vasculare. Mai vorbim de malformații arterio-venoase, care pot fi embolizate cu anumite substanțe polimerizante și astfel excludem din circulație. Sunt anumite patologii din sfera patologiilor malformative cerebrale, care au indicație certă de a fi embolizate pentru că sunt un risc înalt pentru pacient, pentru hemoragia cerebrală pe care o pot determina. Vorbesc de care au deja un episod hemoragic, vorbesc de fistulele carotido-cavernoase, vorbesc de fistulele arterio- venoase cerebrale, pentru care noi avem o soluție endovasculară foarte elegantă, minim invazivă. La fel ca și pentru anevrism puncționăm artera femurală și urcăm la vasele de la baza gâtului cu niște catetere de calibru mai mare, din care urcăm mai sus cu niște microcatetere la nivelul vaselor mai mici și ajungem la nivelul leziunii. În funcție de ce avem – dacă vorbim de anevrism, punem aceste spirale, dacă vorbim de malformație arterio-venoase punem substanțele embolice care polimerizează și exclud până la urmă malformația cerebrală. A treia patologie, și sperăm să o dezvoltăm cu brio la Timișoara, este patologia accidentului vascular cerebral acut ischemic, care poate fi tratată începând de lunile acestea cu trombectomia mecanică, care vine în ajutorul trombolizei venoase, care se face în Timișoara și se face cu succes și asta este un lucru extraordinar de pozitiv pentru neurologia timișoreană. Ce vrem să dezvoltăm mai mult cu doctorul Pop și o să vorbească un pic mai mult decât mine despre acest subiect, este această nouă procedură endovasculară, care practic ne oferă posibilitatea de a extrage trombul intracranian cu ajutorul unui stent nedetașabil. Reușind treaba asta reperfuzăm artera înfundată, pe înțelesul tuturor, și câștigăm țesut cerebral care altfel ar fi fost condamnat ischemiei acute.

Principala limitare a metodei și aici va fi un rol fantastic pe care îl veți avea și ne veți ajuta și vă mulțumesc încă o dată pentru asta, în popularizarea și culturalizarea pacientului român. Odată ce o mână nu mai răspunde comenzilor și vorbim despre hemiplegie, vorbim despre tulburări de vorbire care s-au instalat brusc, trebuie să ne deplasăm de urgență la Spitalul de Urgență Timișoara, camera de gardă, UPU. Colegii noștri de la Urgență ne-au ajutat enorm zilele acestea pentru a încerca să selecționăm cazuri, ca terapia intravenoasă, trombolitică și după aceea trombectomia să fie inițiate cât mai repede. Dictonul Time is brain înseamnă, de fapt, Creierul este timp. Dacă nu reușești să fii eficient în fereastra de timp pierzi, de fapt, neuroni, milioane de neuroni pe secundă, care duc până la urmă la acele plaje de ischemie care sunt irecuperabile și pacientul devine un asistat, un pacient care nu poate avea autonomie proprie și noi putem să oferim o soluție endovasculară”, afirmă dr. Cristian Mihalea.

”Există mai multe tipuri de accidente vasculare cerebrale. Putem să le împărțim, în mare, în accidente vasculare hemoragice și ischemice. Când avem un accident hemoragic, înseamnă că există o hemoragie undeva în creier. Și asta este de mai multe tipuri. Poate fi în interiorul creierului, unde cauzele sunt multiple, și poate fi în jurul creierului, în spațiul care înconjoară creierul. Una dintre cauzele posibile pentru hemoragiile cerebrale sunt malformațiile vasculare cerebrale, sau malformațiile de tip arteriovenos, o comunicare anormală între artere și vene, sau malformațiile de tip anevrism, care, amândouă, se pot rupe și pot provoca hemoragii. Aici intervine rolul terapiei endovasculare, avem soluții prin aceste tehnici de navigare în interiorul arterelor, ajungem până la malformație, până la anevrism, sau până la malformația arteriovenoasă și, cu diferite materiale de embolizare putem oclude anevrismul sau comunicarea între artere și vene”, precizează dr. Raoul Pop.

”Există contraindicații, există și o alternativă chirurgicală deschisă. Alternativa clasică este operația, neurochirurgul intervine chirurgical până la nivelul malformației sau anevrismului și face un tratament direct. Contraindicații pentru terapia endovasculară sunt relativ puține. Pentru că nu suntem așa de invazivi, intervenția e mai bine tolerată de pacienți, pot fi pacienți și mai în vârstă, și mai instabili din punct de vedere cardiovascular, care altfel nu ar suporta o intervenție neurochirurgicală laborioasă. Singurele contraindicații cred că sunt tehnice și țin de abordul nostru vascular și de anatomia vaselor, care uneori ne împiedică accesul până la nivelul malformației”.

”Ca să trecem la al doilea tip de accidente vasculare cerebrale, cele ischemice, unde practic, același mecanism ca la infarctul de miocard una din arterele creierului se înfundă cu un cheag. Până în momentul actual, avem două tipuri de terapii pentru această patologie: una, care este deja stabilită de mai mulți ani și pe care o avem și în Timișoara de aproximativ doi ani, este tratamentul trombolitic intravenos, care se poate administra – e o substanță intravenoasă care se administrează până la 4,5 ore de la debutul simptomelor și care acționează prin dizolvarea cheagului . Complementar acestei terapii și mai recent, există acum soluții, pe cale endovasculară, prin vase să ajungem prin aceeași tehnică la nivelul cheagului și să-l extragem mecanic cu, de obicei, cu ajutorul unui stent. Această terapie se poate adresa pacienților complementar cu terapia intravenoasă, însă extinde un pic perioada de timp până la 6-8 ore de la debutul simptomelor. Deci putem trata mai mulți pacienți și, în plus, putem trata pacienți care au contraindicație la terapia intravenoasă. În România deocamdată nu este dezvoltată această terapie, însă sper ca noi, cu echipa pe care am format-o și care am dovedit că funcționează, și cu platforma pe care o avem și a fost obținută cu greu, și cu filiera de accidente vasculare cerebrale care este deja funcțională de aproxmativ un an, un an și jumătate, deci pacienții deja sunt adresați aici, în timp util, la putem oferi această nouă  terapie, poate în premieră națională, nu neapărat pentru un pacient, ci pentru mai mulți pacienți”, ne-a mai declarat dr. Raoul Pop.

”Anevrismul cerebral este o malformație vasculară cerebrală, o boală foarte gravă. Sunt mai multe tipuri de malformații vasculare cerebrale, anevrismul este cel mai important. Vreau să vă imaginați – și o să vă și arăt – să vă imaginați un balon care se umflă, se umflă, se umflă și peretele lui se subțiază tot mai mult, se subțiază tot mai mult, până pleznește. Așa se întâmplă cu anevrismul. Anevrismul, în marea majoritate a cazurilor, înseamnă dilatarea unui perete a unei artere, dilatare sub formă de sac, care se mărește în timp, în ani, pentru că prin arteră trece sânge și prin acest sac dilatat, prin acest anevrism trece sânge, la un moment dat, în urma unui puseu hipertensiv se rupe și face o hemoragie cerebrală.  Hemoragia poate să fie dramatică, încât să apară decese până la 25 la sută din cazuri în prima zi, sau poate să fie o hemoragie mai mică și atunci pacientul ajunge la spital, i se pune diagnosticul și anevrismul trebuie scos din circulație. Și există două metode de excludere a anevrismului: metoda operatorie, clipping-ul, așa zisul clipping, unde se pune o agrafă specială la gâtul anevrismului ca să nu mai intre sânge în el, să nu mai sângereze, care îl facem noi, care se face la Timișoara din 1995. Anul trecut am avut aproape 100 de anevrisme rezolvate. Și o metodă mai neinvazivă, sau minim invazivă, această embolizare sau colling-ul. Acum m-ați întrebat cauza. E greu de spus cauza. Anevrismele pot să fie și din naștere și se cercetează pe plan mondial de ce se formează. Acuma nu vreau să vă spun că fumatul este una dintre cauze. Fumatul se pare că este un rău, dar un rău pe care lumea uită să îl sancționeze”, ne spune dr. Horia Pleș.

Sunt cazuri, noi putem aborda anevrismele cerebrale aproape oriunde în creierul omului, avem o experiență foarte mare, dar sunt cazuri cum a fost cel de ieri, în care anevrismul a fost situat pe artera bazilară, o arteră importantă și foarte prost plasată pentru noi, pentru neurochirurgi, undeva la baza craniului, înaintea trunchiului cerebral care, practic, noi, dacă nu exista posibilitatea embolizării, ar fi fost foarte greu pentru noi să intervenim, cu rezultate sigur mult mai proaste decât această metodă a embolizării. Cum spun, metoda embolizării, probabil v-a spus și domnul doctor care a efectuat procedura, este o metodă minim invazivă.

Ca și durată poate să fie între cinci, șase și șapte ore, embolizarea a mers foarte bine, a mers șnur, cred că a durat partea endoluminală, deci intravasculară trei ore și jumătate, a presupus poarta de intrare artera femurală și, retrograd, se introduc mai multe tipuri de catetere, de ghiduri, se ajunge cu aceste catetere la zona anevrismului și se introduc niște spire care se numesc coils, aceste spire metalice al căror rol este de a obtura, de a obstrua acest anevrism, de a se forma un cheag, să nu mai intre sânge în anevrism, deci să nu mai aibă ce să se rupă. Sigură că da, și aici există accidente și complicații intra și post procedurale, dar atunci când intervenția reușește, așa cum s-a întâmplat ieri, pacientul a doua zi se ridică, pacientul la ora actuală este pe secție, stă în fund, vorbește, mănâncă și ar vrea să meargă și acasă, deci se simte foarte bine. Față de intervenția noastră chirurgicală, care înseamnă cel puțin o săptămână de stat în spital când lucrurile merg foarte bine. Pentru că există o anumită suferință cerebrală pe care o producem chiar noi în momentul în care intrăm intraoperator. Bine, ar putea fi o întrebare dacă această procedură nouă, sau destul de nouă pentru România, total nouă pentru Timișoara, pentru Timișoara a fost prima embolizare, dacă s-ar putea să înlocuiască în timp partea neurochirurgicală. Eu spun că nu, drept dovadă am luptat foarte mult ca dr. Cristi Mihalea să facă această specializare la Paris. Am luptat în sensul că am avut discuții lungi cu dânsul, în urmă cu patru-cinci ani și sunt foarte bucuros dacă reușește să vină să lucreze definitiv la Spitalul din Timișoara, pentru că sunt metode complementare neurochirurgia cu neuroradiologia intervențională. Noi avem nevoie de ei, chiar în intervențiile operatorii ale mele reușite, care sunt reușite, după 24-48 de ore pot să apară spasme vasculare unde avem nevoie de un radiolog, de un neuroradiolog intervenționist care intră cu un balon pe interiorul vaselor și se face acea angioplastie, deci el înfrânge spasmul care poate să apară intracerebral. Ei, embolizatorii, au nevoie de noi pentru că, dacă în timpul procedurii se poate rupe anevrismul când îl embolizează și poate să apară o hemoragie cerebrală au nevoie de noi pentru a monta drenaje externe în cazul hidrocefaliei post procedură, au nevoie de noi pentru a face craniectomii decompresive dacă apar ischemii pe zone mari în creier. Deci sunt metode moderne, cum spun, revin, care sunt complementare.

Cazul de ieri a fost, acum patru ani, o descoperire întâmplătoare. S-a făcut o investigație pentru altceva, și s-a găsit acest anevrism. El a putut fi programat, a putut fi urmărit în timp atâția ani pentru că anevrismul nu s-a rupt. A fost un anevrism nerupt. Cu totul altfel sunt lucrurile când anevrismele sunt rupte. Atunci trebuie să intervii relativ repede, sau cât mai repede posibil, dacă se poate în primele 24 de ore, pentru că rata de resângerare în primele zile este foarte mare. Acest caz, cu toate că a fost un anevrism nerupt , a fost foarte prost plasat din punctul nostru de vedere al neurochirurgilor și am avut nevoie sută la sută de embolizator. Semnele. Să știți că există, sigur, și niște semne premonitorii, acea cefalee, deci durere de cap, cefaleea santinelă se numește, care poate să apară cu o săptămână, două săptămâni înainte, dar gândiți-vă pe câți ne doare capul de la o viroză, de la bătăile de cap de la serviciu, din familie și așa mai departe. Nu putem toți să ne facem câte o angiografie cerebrală. Practic, atunci când se rupe anevrismul, durerea de cap este dramatică, cefaleea este dramatică, nu poți să stai în picioare, trebuie să stai culcat, apar grețuri, vărsături, tulburări de echilibur, ajungi la spital și ți se pune diagnosticul. Cum spun, încă nu există o procedură acceptată internațional de a preveni aceste rupturi ale anevrismelor printr-un screening, adică ca toți pacienții să facă o angiografie cerebrală la o anumită vârstă, să spunem”, a mai adăugat dr. Horia Pleș.

”Noi avem acum logistica tehnică, grație achiziției prin minister a dotării, avem potențial o echipă – trebuie să o sudăm – și să reușim, vedeți, să aducem acești tineri care au făcut o școală, din punct de vedere tehnic, foarte înaltă afară, să-i aducem, să-i motivăm să rămână aici și să ne ajute să tratăm și pacientul român în condiții similare pacienților de afară, la costuri mult mai mici pentru sistem. Și trebuie să facem cu toții efortul să convingem autoritățile că e mult mai bine să avem noi tehnologie, să trimitem tinerii la studii – nu pe efortul lor, nici pe, eu știu, dorința lor exclusivă de a se forma – ar trebui să dezvoltăm un sistem normal de educație medicală continuă. Sunt țări în care este absolut obligatoriu să punctezi aceste cursuri de educație medicală continuă, de supraspecializări, și sunt țări în care sunt programe naționale de instruire a personalului, nu ca la noi. Nouă ni se cere permanent să fim instruiți – Casa de Asigurări, Colegiul Medicilor – ne cer un număr de ore de educație medicală continuă, dar administrația spitalelor, administrația institutului de medicină, societățile de profil, nu acordă absolut nici un ajutor medicilor să se specializeze. Tot ceea ce se face, se face pe eforturi proprii. Cărțile, de exemplu, nu se decontează, ieșirile la congrese nu se decontează, nu se deduc din veniturile noastre. Sunt aspecte care trebuie conjugate, pentru ca toți factorii care sunt implicați în această treabă să își aducă contribuția”, ne-a spus prof.dr. Florin Bârsășteanu.

Premieră timișoreană: intervenție pe creier prin artera femurală, la un pacient cu anevrism: ”Sunt extrem de importante pentru toate palierele pe care le-ați spus. De ce? Pentru că, deși aparent, sunt scumpe, dacă ai expertiza și răbdarea să faci un cost global, o să-ți dai seama că e mai indicat să faci aceste intervenții la scară largă, reducând disconfortul pacientului, reducând costurile indirecte și, mai ales, dacă indicația intervenției minim invazive este bine făcută și intervenția se poate face în timp util redăm societății un om care, dacă sistemul nu se mișcă bine în 6-7 ore, devine un invalid, un handicapat”, a încheiat prof.dr. Florin Bârsășteanu.

DELIA SESCU BARBU